FORMATO PARA SOLICITAR COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

 

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Requisitos para solicitud de la historia clínica

Si usted es el usuario

 

  • Adjuntar la carta de solicitud firmada a mano donde expreses su autorización para el envío de su historia clínica, si la solicita en medio magnético debe consignar el correo electrónico al cual debe ser remitida.

  • Copia del documento de identidad

Si usted es familiar o tercero autorizado por el paciente

  • Adjuntar una carta de autorización firmada por el paciente especificando: nombre y número de documento de la persona autorizada.

  • Copia de documento de los dos (paciente y autorizado).

Si usted es el padre, madre o representante legal de un paciente niño, niña y/o adolescente

  • Copia del registro civil del menor de edad.

  • Copia del documento de identificación del solicitante.

  • Carta de solicitud firmada donde se expresen las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido,conservando la confidencialidad y reserva

Si usted es  el familiar de un paciente fallecido debe presentar: (Sentencia T-303 de 2008)

  • Copia del registro civil de defunción.

  • Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.

  • Carta de solicitud firmada a mano donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservado la confidencialidad y reserva.

  • Copia del documento de identificación del solicitante.

Si usted es el familiar de un paciente en condición de discapacidad para la firma de la solicitud y/o mayor de edad (inconsciente, con discapacidad mental o física), debe presentar:

  • Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.

  • Copia del documento de identificación del paciente.

  • Carta de solicitud firmada a mano donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo
    referido, conservado la confidencialidad y reserva

  • Copia del documento de identificación del solicitante.

    Datos del paciente


    Datos del solicitante


    Documentos requeridos

    Adjunte los documentos necesarios para el tramite de su solicitud según las instrucciones dadas anteriormente