FORMATO PARA SOLICITAR COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Requisitos para solicitud de la historia clínica
-
Adjuntar la carta de solicitud firmada a mano donde expreses su autorización para el envío de su historia clínica, si la solicita en medio magnético debe consignar el correo electrónico al cual debe ser remitida.
-
Copia del documento de identidad
Si usted es familiar o tercero autorizado por el paciente
-
Adjuntar una carta de autorización firmada por el paciente especificando: nombre y número de documento de la persona autorizada.
-
Copia de documento de los dos (paciente y autorizado).
Si usted es el padre, madre o representante legal de un paciente niño, niña y/o adolescente
-
Copia del registro civil del menor de edad.
-
Copia del documento de identificación del solicitante.
-
Carta de solicitud firmada donde se expresen las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido,conservando la confidencialidad y reserva
Si usted es el familiar de un paciente fallecido debe presentar: (Sentencia T-303 de 2008)
-
Copia del registro civil de defunción.
-
Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
-
Carta de solicitud firmada a mano donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservado la confidencialidad y reserva.
-
Copia del documento de identificación del solicitante.
Si usted es el familiar de un paciente en condición de discapacidad para la firma de la solicitud y/o mayor de edad (inconsciente, con discapacidad mental o física), debe presentar:
-
Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
-
Copia del documento de identificación del paciente.
-
Carta de solicitud firmada a mano donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo
referido, conservado la confidencialidad y reserva
-
Copia del documento de identificación del solicitante.
